Уважаемые телезрители, спасибо, что снова подключились к Münchner Medizintalk. Сегодня у нас, как всегда, интересная тема с доктором Мартином Марьяновицем и профессором Александром Муачевичем. Я правильно сказал, профессор?

Совершенный.

Выдающийся. Тема сегодняшней программы: "Современные методы лечения опухолевых заболеваний" - очень интересная тема. Доктор Марьянович, вы всегда находитесь на переднем крае новых технологий, много занимаетесь высокотехнологичной медициной. Что вы под этим подразумеваете? Что, например, скрывается под названием CyberKnife?

Да, именно потому, что мы используем современные методы лечения. Конечно, мы не можем сделать все, но мы работаем с центрами, которые очень современны, очень продвинуты, и поэтому тема сегодняшнего дня - современное лечение опухолей, определенных опухолей. Без ножа, без пребывания в стационаре или с коротким пребыванием в стационаре с помощью таргетной радиотерапии. В Германии есть одиннадцать центров, которые предлагают такую терапию, но они либо неизвестны, либо намеренно не рекламируются. Потому что, конечно, люди все еще любят оперироваться. А с помощью Киберножа этого можно избежать.

У вас здесь очень современный радиологический институт. Иногда вы обнаруживаете опухоли при жалобах на спину - или опухоль в области спины.

Хорошо, первичные опухоли, т.е. в области спинного мозга, встречаются относительно редко. Но, конечно, существует множество заболеваний, которые связаны с метастазами, с метастазами в позвоночнике. Мы обнаруживаем их и, если показания к операции подходят, отправляем их профессору Муачевичу.

Профессор, этот инновационный радиохирургический метод лечения доброкачественных и злокачественных опухолей, о котором только что говорил доктор Марьяновиц, что он включает в себя?

Итак, КиберНож - это очень современный метод лечения опухолей в целом. Он хорош тем, что вы можете заменить операцию однократной высокоточной радиотерапией.

Это означает, что пациент стоит на первом месте - вы ведь тоже радиолог.

нейрохирург и радиолог.

Именно так. Сначала вы получаете изображение, затем определяете его, а потом с помощью нового метода очень близко подбираетесь к опухоли. И это больно? Это больно?

Это не больно, и именно это важно. На практике наша главная заслуга заключается в том, что мы выбираем правильные случаи. Что такое правильные случаи? Небольшие опухоли, четко очерченные опухоли - неважно, где они находятся. Но вы должны быть в состоянии четко определить их на снимках, и тогда мы сможем хорошо устранить их с помощью амбулаторной, целевой, одноразовой терапии.

Что вы имеете в виду под маленькими опухолями? И насколько они велики?

Это хороший вопрос. Конечно, все относительно: маленькая в мозге или маленькая в печени - это немного разные вещи. Но всегда речь идет о трех, максимум четырех сантиметрах - опухоли не должны быть больше.

Как мы должны это представить? Я имею в виду, что вы используете роботизированную технологию. Луч должен попадать очень точно. Пациенту, вероятно, не разрешается двигаться. Возможно, он попадет в чашу, или как мы должны это представить?

Спасибо, что обратили на это внимание. Все как раз наоборот. Прелесть этой технологии в том, что она адаптируется к пациенту. Пациент нормально лежит на кушетке, может двигаться и дышать.

А если бы он сейчас чихнул, что бы произошло?

Если он чихнет, он может чихнуть один раз. Дело в том, что это лечение состоит не из одного, двух или трех воздействий, а из 150. Если я чихну один раз, это не будет проблемой. Если я чихну дважды, система автоматически отключится.

Почему это работает? Это работает потому, что робот связан с интеллектуальным управлением изображением. Другими словами, цифровая визуализация всегда подсказывает роботу, куда ему нужно двигаться, и поэтому он всегда может попасть в опухоль с точностью менее полумиллиметра.

Технология, если позволите, пришла из автомобильной промышленности. Так что все, кто ездит на немецких автомобилях, сваривают их машины с помощью этого робота.

Робот невероятно точен. Техническая точность робота составляет 0,06 миллиметра. Вы с трудом можете себе это представить. Это не клиническая точность. У нас она составляет около 0,4-0,5 миллиметра. Но вы можете себе представить, что это действительно достаточно точно, чтобы очень точно устранить эти очаги. И, конечно, особенно важно, чтобы окружающие ткани были максимально сохранены.

Как я себе это представляю? Вот у вас есть опухоль,

допустим, в области головы, и вы проводите радиотерапию с помощью робота

CyberKnife, и через час может оказаться, что опухоль практически

исчезла?

Многие пациенты всегда считают, что это очень агрессивно, что что-то сжигается или удаляется лазером. Это не так. Происходит процесс, который приводит к разрушению опухоли в течение нескольких недель или месяцев. Это происходит на клеточном уровне, на генетическом уровне. Генетическая информация выключается под воздействием высокоэнергетического излучения, затем клетка рубцуется, и опухоль медленно разрушается.

И, как я слышал, в зависимости от типа опухоли. Значит, время обследования разное?

Правильно. Контрольные осмотры проводятся между тремя и шестью месяцами, в зависимости от опухоли. Злокачественные опухоли разрушаются быстрее. Почему? Потому что они почти полностью состоят из опухолевых клеток. Доброкачественные опухоли разрушаются медленнее, потому что состоят из большого количества соединительной, поддерживающей ткани и клеток. Организм не может переварить их так быстро.

Но, профессор, как вы определяете, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной? Вы можете взять образцы тканей?

Хороший вопрос. В настоящее время многое возможно благодаря современным методам визуализации. Так, с помощью современной визуализации, магнитно-резонансной томографии, ПЭТ-КТ и так далее, мы часто можем очень точно сказать - на основании личного опыта - доброкачественная это опухоль или нет. Если мы не уверены, то необходимо предварительно взять небольшой образец, например, в больнице.

В Гросхадерне, вероятно?

В Гросхадерне, поскольку мы являемся сателлитным центром Мюнхенской больницы LMU и, конечно, должны точно знать, что именно мы хотим лечить, прежде чем начать лечение.

Конечно, у нас тоже так бывает, когда делают надрезы. Так что если вы используете старый метод, вам тоже придется брать образец ткани. Потому что можно обойтись и без этого, но, конечно, лучше, если вы заранее знаете, что получите.

Именно.

Это не сильно отличается от подготовки.

Я тоже вижу здесь большие параллели. Вы также являетесь сторонником изучения всех возможных форм терапии, прежде чем браться за нож. И это, в первую очередь, замечательно, но я хотел бы спросить вас, в чем разница с протонной технологией? Это похожая процедура, но пациент действительно должен быть почти полностью неподвижен.

Да, конечно. Об этом можно прочитать трехчасовую лекцию, потому что сказать, очевидно, есть что. Но если говорить просто: Протонная терапия - это, по сути, усовершенствованная форма обычной радиотерапии. Это всегда фракционированная терапия. Наша терапия всегда одноразовая, то есть один раз против 20 или 25 сеансов.

Протонная терапия не может сделать то, что может сделать робот с подвижными органами. Технология не может адаптироваться к пациенту. Есть большой десятиметровый портал, который кружит вокруг пациента. Но он не может двигаться динамически. Это означает, что если у меня, например, опухоль легкого, которую я хочу лечить протонами, то мне придется ввести пациента в наркоз и обездвижить его, чтобы точно попасть в опухоль.

Я как раз хотел сказать, что это действительно очень, очень впечатляет. Стены метровой толщины и этот робот позволяют лечить движущиеся органы. Сейчас, конечно, мы думаем, что движущиеся органы - это, возможно, легкие и сердце - опухоли сердца здесь не при чем, - но что меня очень впечатлило, так это простата. Потому что я сейчас в том возрасте, когда многие мои друзья, к сожалению, уже перенесли операцию. Или даже не знали о существовании альтернативного варианта. И, конечно, вас тоже затронули где-то на периферии.

И если сравнивать: операция со всеми вытекающими рисками, да еще и с ограничениями по качеству жизни после нее, то, конечно, если есть возможность лечить пока еще ограниченную опухоль с помощью CyberKnife, то есть гамма-излучения, то это, конечно, гениальный способ избежать рисков. И, насколько я слышал, результаты тоже отличные.

Вы уже вылечили более 3000 пациентов с помощью этого метода.

6000.

6000 уже! Я немного погуглил, и все еще было 3000.

Я слышал, что на сегодняшний день в мире насчитывается более 100 000 человек. Это данные за 2015 год.

Хорошо. Мы были первыми в Германии, кто начал использовать этот метод в 2005 году, и особенно широко он распространен в США. Там существует более 200 центров. В Германии все всегда занимает немного больше времени. Конечно, всегда возникает вопрос о структуре затрат. Технология очень дорогая. Поэтому всегда возникает вопрос, как все это оплатить? Как внедрить все это в систему? Как заставить страховые компании платить за эти современные, но технически сложные методы лечения?

Но и нежно!

Естественно, мягко. Но, конечно, в какой-то момент это приобретет системное значение. У нас очень хорошие условия здесь, в Мюнхене и Баварии. Например, мы очень рады, что с первого дня нам удалось привлечь AOK Bayern в качестве контрактного партнера. Компания AOK была очень мотивирована и сразу поняла, что это интересно для их страхователей и, в конце концов, экономит деньги.

Потому что мы конкурируем, так сказать, с хирургическим методом. Не столько с обычной радиотерапией, потому что это разные показания. Но если взять, например, небольшую двухсантиметровую опухоль головного мозга на слуховом нерве, которая является для нас очень распространенным показанием, так называемую акустическую неврому, то есть небольшую опухоль на слуховом нерве, то ее оперируют обычным способом. Это четырех-пятичасовая операция, интенсивная терапия, неделя в больнице и, возможно, шесть-восемь недель реабилитации.

Высокий риск тоже.

Затем я постепенно вернусь в свою привычную среду. Мы можем лечить такие опухоли столь же эффективно с помощью одноразовой получасовой терапии - и это теперь научно доказано. И конечно, это имеет большое значение не только для пациента, но и для плательщика, потому что это еще и дешевле. Но я должен подчеркнуть: Я не рассматриваю нас как прямую конкуренцию хирургам, а скорее как дополнение.

Мы прекрасно сотрудничаем с больницей, с различными отделениями и координируем их работу. Но мы не можем делать все. Большие опухоли все равно приходится оперировать, альтернативы нет. Но мы можем предложить все методики, специально предназначенные для различных показаний, как часть сети.

Это, конечно, возвращает нас к профилактике. Поэтому нужно ловить болезнь, пока она маленькая, а не когда она уже большая и нет другого выхода.

Недавно у меня была беседа с профессором Майером, который также является очень хорошим хирургом. Он сказал, что в голове такая мера предосторожности будет бесполезна, потому что, по его словам, опухоль может быстро вырасти снова.

Это также сравнительно редкое явление. Все это относительно редкие показания. Вы же не скажете, как в случае со скринингом простаты, что нужно проходить тест раз в год, начиная с 50 лет. Показания слишком редки для этого.

За свою многолетнюю практику вы, конечно, выявляли метастазы и в области спины. Конечно, подобный метод также может быть полезен.

Мы не должны забывать, что у нас стареющее общество. Боли в спине у нас - обычное явление. И пациенты приходят к нам с болью в спине. Затем вы обнаруживаете метастазы от опухоли, о которой вы, возможно, уже знаете и которую уже лечили - обычно это простата. Но некоторые пациенты приходят и с первым симптомом - к сожалению, уже метастазами, потому что первичная опухоль даже не была обнаружена, потому что ее не обследовали.

И, конечно, идеально, если вы... часто мало что можно сделать хирургическим путем, если атаковать опухоль открыто.

Если позволите, я добавлю: для этих показаний часто существуют очень хорошие комбинированные подходы. Потому что метастазы в позвоночнике часто располагаются перед и за спинным мозгом. Это проблема для хирурга. Сзади подойти относительно легко, потому что я могу добраться до места непосредственно через разрез в спине. Но спереди мне приходится обходить спинной мозг, что усложняет задачу. Это связано с серьезными побочными эффектами.

И здесь можно очень удачно комбинировать. И то же самое мы делаем с нашими коллегами из больницы, где давление снимается сзади - это возможно при относительно небольших усилиях. Но переднюю, критическую часть перед спинным мозгом, мы можем дополнительно отключить очень хорошо. И тогда мы получаем комбинацию радиохирургии и хирургии и минимально инвазивный подход к лечению пациента.

В какой степени, профессор, вы должны быть технологически развиты? Потому что это мега-машина. Вы также должны обладать большим количеством технологических знаний.

Да и нет. Конечно, вы должны быть знакомы с технологией сами. Но в нашем центре работают три специализированных медицинских физика, которые отвечают за технологические вопросы - контроль качества, настройку систем, точность и т.д.

Раньше вы шли в операционную, вырезали и проводили операцию там. Теперь вы садитесь за компьютер и просто рисуете структуры. Физик рассчитывает это, и пациент, так сказать, самостоятельно лечится роботом. Так что здесь уже многое сделано.

Поскольку мы сейчас обсуждаем это, еще одно очень интересное дополнение - робот сам управляет собой во время лечения. Большинство пациентов всегда считают, что кто-то сидит там с джойстиком и управляет им. Но он слишком точен для этого. Иными словами, вы вряд ли сможете сами контролировать эту точность в полмиллиметра. Другими словами, система сама управляет собой во время терапии. И это самое интересное. Иными словами, если пациент сдвигается на два миллиметра влево, робот тут же двигается вместе с ним. До определенного предела - полтора сантиметра - и затем, если движения будут еще больше, он остановится, затем сдвинет столы. А затем он снова движется дальше.

Есть ли шум по дороге? Пациент что-нибудь замечает?

Он немного гудит. Но пациент может слушать свою любимую музыку, в любой момент можно остановиться и сделать паузу.

Вы также можете поговорить с ними.

У нас есть микрофон, вы можете говорить, можете сходить в туалет, можете позвонить своей девушке. Так что вы можете сделать это очень приятным. Но большинство людей хотят поскорее покончить с этим, так что это не такая уж и проблема.

Это немного похоже на НАСА. Впечатляет, как далеко продвинулась технология и насколько она точна.

У вас всегда есть замечательные коллеги в Мариановицком центре. Как вы находите друг друга? Вы должны нравиться друг другу. Но вы также должны сказать, что у профессора есть то, что нужно, что он может что-то сделать. Это очень важно.

Поэтому я думаю, что мы мыслим одинаково. Мы также имеем личные дела друг с другом.

Наслаждаться исцелением?

Да, и я думаю, что философия у нас схожая. Вы [профессор Муачевич] находитесь на переднем крае. Даже несмотря на все трудности, с которыми сталкивается система здравоохранения. И мы уже говорили - в США более 200 центров, здесь, в Германии, их одиннадцать - что здесь все немного медленнее. И это всегда так: "Сюда может прийти любой". И мы всегда делали это так".

Так что в этом отношении Германия, конечно, сложна. Но я думаю, что если у вас есть хороший метод и он приносит пользу пациенту, то он приживется. К тому же это экономит средства. Если задуматься, то пребывание в стационаре большой больницы с реабилитацией - это разовое лечение, пусть и дорогое. Я немного почитал об этой разработке. Он был разработан в Швеции в 1960-х годах с использованием гамма-излучения - тогда он назывался "Гамма-нож" - и затем доведен до серийного производства в Стэнфорде, в США. Конечно, это такие затраты на разработку, которые вы даже представить себе не можете.

С другой стороны, конечно, когда вы понимаете, что у вас есть или вам предлагают такую замечательную новую технологию, вам, возможно, придется покопаться в собственных карманах. Тогда вам придется сказать, что вы также тратите много денег на автомобиль. Так что здоровье - это то, что требует предосторожности, и вы должны что-то отложить. Потому что, конечно, не каждая больничная касса заплатит за все. Но, во-первых, замечательно, что такие опухоли - и я тут немного погуглил: легкие, печень, почки, простата - это те области, где, по словам людей, система "Кибернож" может принести реальную пользу.

Что такое идеал?

Идеальные показания?

Да, так какие органы подходят для этого?

Итак, мы, конечно, особенно сильны в области мозга, при доброкачественных опухолях, таких как менингиомы или акустические невромы. Но, конечно, - и мы уже обсуждали это, - мы также можем хорошо действовать в организме, то есть в легких, печени, почках и так далее. Но я должен быть очень осторожен в этом вопросе. Кибернож - это не чудо-оружие. Я очень не люблю представлять его в таком свете, потому что тогда вы можете пробудить в себе желания, которые потом не сможете реализовать.

Почему так происходит? Если у меня опухоль легкого, то очень редко у меня действительно только опухоль легкого. Вместо этого, к сожалению, у меня могут быть метастазы и в других местах, в частности в лимфатических узлах или, возможно, в костях. Конечно, этот метод не может убить все.

Мы всегда являемся методом локальной терапии. Я могу убить опухоль легкого. Но тогда я не помогу пациенту. Однако в редких случаях, когда в организме нет опухолей, а у меня есть двухсантиметровая опухоль легкого, или опухоль почки, или опухоль печени, я могу сделать это как альтернативу операции.

Такие размеры действительно являются мерой предосторожности. Потому что я не верю, что у людей уже есть жалобы такого масштаба.

Нет.

И я все еще интересуюсь - слава Богу, я пока не пострадал, - но, конечно, меня очень интересует простата. Потому что метастазы не так часто появляются у мужчин сразу после их обнаружения. Особенно в мои годы.

Я считаю, что эта система в принципе прекрасно подходит для лечения простатита. Но, к сожалению, я вынужден с некоторым сожалением констатировать, что в настоящее время у нас нет разрешения от властей на использование в простате. Это серьезный политический вопрос.

Означает ли это также, что если пациент говорит, что хотел бы этого, вы не имеете права его лечить?

В США, например, дело обстоит иначе. Там это довольно распространено.

Ситуация в США совершенно иная. Там есть публикации с тысячами пациентов, и в настоящее время мы находимся в процессе более интенсивного взаимодействия с властями.

убедил вас?

должен убедить вас. Но это не так просто. Простата - это, конечно, массовое заболевание. Но простата также - и это касается других коллег - является важным политическим вопросом, потому что здесь задействовано множество медицинских областей.

И методы.

Вот почему это всегда сложно. Когда к этому добавляется что-то новое, это, к сожалению, часто очень трудно обеспечить. И нам приходится работать с нашими коллегами, чтобы убедить власти в том, что этот метод хорош и для немецких пациентов. Тем более что он не только используется в США, но и однозначно рекомендован соответствующими профессиональными организациями. А у нас в Германии с этим пока сложновато.

Но теперь твоя очередь.

Ежедневно!

Очень хорошо. Продолжайте в том же духе, профессор. Как люди находят вас?

Да, на самом деле все очень просто.

Веб-сайт?

Сайт, через практикующих врачей, которые знают о нем, из уст в уста, через больницу. Поскольку мы являемся сателлитным центром больницы, мы также осторожно относимся к соответствующим рекламным мерам. Некоторые люди всегда говорят: "Черт возьми, почему вы не делаете больше? Люди даже не знают об этом. Они никогда о вас не слышали". Но если вы делаете больше, то ваши дорогие коллеги тоже приходят и говорят: "Ну. Погодите-ка, это все огромная рекламная история. А все ли дело в роботе?"

Так что нужно немного уравновесить ситуацию. Мы хотим быть солидными. Мы опубликовали все наши данные для справки, и вы должны наращивать их постепенно, а это требует времени. Это требует времени.

Я правильно прочитал? Существует интернет-консультация?

Есть также.

Также существует. Да.

Вы также можете найти его через CyberKnife.

В какой степени для вас обоих важен человек? Вы всегда говорите - вы приходите к врачу и тогда вы - личность, а в этот момент я прихожу к вам и я - пациент. Насколько важен человек? Особенно с такими современными технологиями: Люди могут приходить из другого мира, и у них тоже есть страхи. Вы должны обращаться к человеку.

Вы очень хорошо об этом сказали, если можно, я сразу же отвечу. Потому что это наш девиз: чем больше вы имеете дело с высокими технологиями, тем больше вы должны заботиться о людях.

Потому что: когда я прихожу в такой центр и вижу роботов, радиационные аппараты и компьютеры, это очень обезличено. И тогда я могу подумать: "О Боже, теперь я во власти всего этого".

Вот почему мне приходится тратить много времени. Завоевать доверие, все хорошо объяснить, долго объяснять, снова подумать, вернуться, чтобы я, как пациент, который никогда не имел ничего общего со всеми этими технологиями, постепенно к ним привык.

И я всегда говорю пациентам: "Я не хочу лечить вас, пока вы действительно не смиритесь с этим". Когда они согласятся, когда они скажут: "Да, хорошо, теперь я убежден. Это то, что мне нужно". И тогда все будет хорошо.

С вами все точно так же. Вы заботитесь о пациентах, будь то суббота или воскресенье. Если у вас возникают проблемы, доктор Марьянович перезванивает вам.

Я думаю, что у хорошего врача, врача, который сопереживает, нет различий между пациентом и человеком. Человек, сидящий напротив вас, - это всегда человек. И особенно когда у вас диагностирована опухоль и вы уже боитесь - даже до начала лечения, потому что не знаете, что вас ждет в будущем, - беседа очень важна. А также межличностные отношения, сочувствие и теплота, которые вы им дарите, и надежность, что вы делаете это вместе и пройдете через это вместе.

Господа, большое спасибо! Это была захватывающая тема. Дорогие зрители, это была программа о современных методах лечения опухолей. И, конечно, сегодня нам пришлось иметь дело с двумя человеческими врачами. До встречи на следующей программе Medizintalk. А пока - приятного времяпрепровождения.