Das CyberKnife ermöglicht bei ausgewählten Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom eine hochpräzise stereotaktische Strahlentherapie (SBRT), meist in fünf ambulanten Sitzungen und ohne Operation oder Vollnarkose. Das ERCM München verfügt über mehr als 20 Jahre Erfahrung mit robotergestützter Radiochirurgie und hat mehr als 1.000 Patienten mit Prostatakarzinom behandelt.
Das Prostatakarzinom entsteht nach heutigem wissenschaftlichem Stand nicht durch eine einzelne Ursache, sondern durch das Zusammenspiel mehrerer Faktoren. Ein wesentlicher Risikofaktor ist das Alter. Vor dem 50. Lebensjahr ist Prostatakrebs selten, während die Erkrankungshäufigkeit ab etwa 65 Jahren deutlich zunimmt. Altersbedingte Veränderungen und über Jahrzehnte angesammelte Schäden im Erbgut der Prostatazellen tragen wesentlich zur Tumorentstehung bei. Auch die genetische Veranlagung spielt eine wichtige Rolle. Männer mit einem betroffenen Vater oder Bruder haben ein erhöhtes Erkrankungsrisiko. Erbliche Veränderungen unter anderem in BRCA1, BRCA2, ATM oder CHEK2 können das Risiko zusätzlich steigern. Etwa 5 bis 15 % der Prostatakarzinome gelten als deutlich erblich beeinflusst.
Das Wachstum der Prostata und vieler Prostatakarzinome ist außerdem androgenabhängig. Testosteron ist dabei jedoch nicht als alleinige Ursache anzusehen. Lebensstilfaktoren wie Adipositas und Bewegungsmangel werden ebenfalls als mögliche Einflussfaktoren diskutiert, ihre Bedeutung ist jedoch geringer und weniger eindeutig als die von Alter und genetischer Belastung.
Bei wiederkehrendem Prostatakrebs: siehe
Prostatakarzinomrezidiv
CyberKnife ist der Name eines bild- robotergestützten Bestrahlungssystems. Die zugrunde liegende medizinische Behandlungsmethode wird als stereotaktische Körperstrahlentherapie – Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) bezeichnet. Ein kompakter Linearbeschleuniger ist auf einem beweglichen Roboterarm montiert und kann die Strahlung aus 1800 unterschiedlichen Richtungen auf das Zielgebiet richten.
Bei der Behandlung der Prostata werden kleine Röntgenmarker – sogenannte Fiducials – als Referenzpunkte verwendet. Während der Bestrahlung wird die Lage der Prostata wiederholt bildgestützt überprüft. Erkennt das System eine Positionsänderung, kann die Ausrichtung der Bestrahlung angepasst werden. Dieses Bild- und robotergeführte Tracking ist nur mit der Cyberknife Technologie möglich und reduziert die Strahlenbelastung der umliegenden Organe (Blase, Darm).
Gerade bei der Prostata ist diese Bildführung relevant, da sich ihre Lage während einer Behandlung beispielsweise durch Veränderungen der Rektum- oder Blasenfüllung verändern kann.
Die CyberKnife-Behandlung kommt insbesondere bei Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinomin Betracht. Ob eine stereotaktische Strahlentherapie sinnvoll ist, hängt jedoch nicht allein vom Gleason-Score ab.
Besonders gut untersucht ist die SBRT bei lokalisierten Tumoren mit niedrigem und intermediärem Risikoprofil. Bei einem Niedrigrisiko-Prostatakarzinom muss allerdings zunächst geprüft werden, ob überhaupt eine unmittelbare Behandlung erforderlich ist oder eine aktive Überwachung sinnvoller ist.
Bei höherem Risikoprofil ist die Therapieentscheidung komplexer und kann eine Kombination verschiedener Behandlungsverfahren einschließlich einer antihormonellen Therapie erforderlich machen.
Ein Prostatakarzinom verursacht im frühen Stadium häufig keine Beschwerden und wird oft zufällig durch einen erhöhten PSA-Wert oder im Rahmen der Vorsorge entdeckt. Mit zunehmendem Wachstum können jedoch Symptome auftreten:
Viele dieser Beschwerden können allerdings auch durch eine gutartige Prostatavergrößerung oder Entzündungen verursacht werden. Daher sind zur sicheren Diagnose weitere Untersuchungen erforderlich.
Die Diagnose eines Prostatakarzinoms wird anhand mehrerer Untersuchungen und Befunde gestellt. Dabei werden sowohl klinische Untersuchungen, Laborwerte, Bildgebung und feingewebliche Analysen berücksichtigt.
Häufig besteht zunächst der Verdacht auf ein Prostatakarzinom aufgrund eines erhöhten PSA-Wertes. Das prostataspezifische Antigen (PSA) ist ein Eiweiß, das von Prostatazellen gebildet wird. Erhöhte Werte können auf ein Prostatakarzinom hinweisen, kommen jedoch auch bei gutartigen Prostatavergrößerungen oder Entzündungen vor. Neben dem absoluten PSA-Wert werden der Verlauf, die klinische Situation und weitere Befunde gemeinsam beurteilt.
Zusätzlich erfolgt in der Regel eine digitale rektale Untersuchung (DRU). Dabei tastet der Arzt die Prostata über den Enddarm ab, um Verhärtungen, Knoten oder Asymmetrien festzustellen, die auf einen Tumor hinweisen können.
Besteht weiterhin der Verdacht auf ein Prostatakarzinom, wird heute meist eine multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) der Prostata durchgeführt. Dieses Verfahren ermöglicht eine genauere Darstellung verdächtiger Areale innerhalb der Prostata und hilft bei der gezielten Planung einer Gewebeentnahme.
Die MRT-Kriterien zur Beurteilung eines Prostatakarzinoms werden im PI-RADS-System zusammengefasst.
Es handelt sich um ein standardisiertes Bewertungssystem für die multiparametrische MRT (mpMRT) der Prostata. Ziel ist es, verdächtige Veränderungen einheitlich zu beurteilen und die Wahrscheinlichkeit eines klinisch relevanten Prostatakarzinoms einzuschätzen. Der PI-RADS-Score dient der standardisierten Beurteilung von Veränderungen der Prostata in der multiparametrischen MRT und beschreibt die Wahrscheinlichkeit eines klinisch relevanten Prostatakarzinoms.
Die endgültige Diagnose wird durch eine Prostatabiopsie gestellt. Dabei werden mehrere Gewebeproben aus der Prostata entnommen und histologisch untersucht. Erst der mikroskopische Nachweis von Tumorzellen bestätigt die Diagnose eines Prostatakarzinoms.
Im Rahmen der feingeweblichen Untersuchung werden weitere wichtige Parameter bestimmt. Dazu gehören insbesondere der Gleason-Score und das ISUP-Grading, die Hinweise auf die Aggressivität des Tumors geben. Niedrige Werte sprechen eher für langsam wachsende Tumoren, höhere Werte für aggressivere Formen. Der Gleason-Score beschreibt, wie stark sich Prostatakrebszellen vom normalen Prostatagewebe unterscheiden. Je stärker die Zellen entartet sind und je ungeordneter sie wachsen, desto höher ist der Score und desto aggressiver ist der Tumor. Der Pathologe betrachtet die Biopsieproben unter dem Mikroskop. Dabei werden die beiden häufigsten Wachstumsmuster bewertet. Das häufigste Muster wird zuerst genannt, das zweithäufigste danach.
Daraus ergibt sich zum Beispiel:
Das ist wichtig, weil beide Scores zwar rechnerisch 7 ergeben, aber biologisch unterschiedlich sind:
Die Muster reichen grundsätzlich von 1 bis 5. In der heutigen Praxis werden bei Prostatakarzinomen vor allem die Muster 3, 4 und 5 verwendet.
Ein Gleason-Score 6 ist der niedrigste Score, der heute üblicherweise bei einem Prostatakarzinom vergeben wird. Er entspricht der ISUP-Gradgruppe 1 und weist meist auf einen eher langsam wachsenden Tumor hin. Ein Gleason-Score 7 liegt im mittleren Bereich. Dabei ist die Unterscheidung zwischen 3 + 4 und 4 + 3 besonders wichtig, weil sie die Therapieentscheidung beeinflussen kann. Ein Gleason-Score 8 bis 10 spricht für ein aggressiveres Prostatakarzinom mit höherem Risiko für Wachstum, Ausbreitung und Metastasierung.
Zusätzlich wird die Ausbreitung des Tumors beurteilt. Hierfür dient die sogenannte TNM-Klassifikation:
Zur Stadienbestimmung können weitere Untersuchungen notwendig sein:
Für die Therapieentscheidung werden schließlich mehrere Faktoren gemeinsam berücksichtigt:
Welche Behandlung am besten geeignet ist, hängt vor allem von Tumorstadium, PSA-Wert, Gleason-Score, Alter, Begleiterkrankungen und den persönlichen Prioritäten des Patienten ab. Bei einem lokal begrenzten Prostatakarzinom sind sowohl die radikale Prostatektomie als auch moderne strahlentherapeutische Verfahren etablierte kurative Behandlungsmöglichkeiten.
Die Operation entfernt die Prostata vollständig, ist jedoch mit einem operativen Eingriff und möglichen Folgen wie Harninkontinenz oder Einschränkungen der Sexualfunktion verbunden.
Die klassische externe Strahlentherapie behandelt die Prostata ohne Operation, erfordert jedoch in der Regel mehr Behandlungssitzungen und kann – abhängig vom Risikoprofil – mit einer Hormontherapie kombiniert werden.
Die CyberKnife-Behandlung ist hingegen eine hochpräzise Form der stereotaktischen Strahlentherapie, die bei geeigneten Patienten ambulant und ohne Narkose in wenigen Sitzungen durchgeführt werden kann und insbesondere bei lokal begrenzten Tumoren mit niedrigem oder intermediärem Risiko eine mögliche Therapieoption darstellt.
Entscheidend ist deshalb nicht, welches Verfahren grundsätzlich „besser“ ist, sondern welche Behandlung für die individuelle Tumorsituation die beste Balance zwischen Heilungschance, Nebenwirkungen und Erhalt der Lebensqualität bietet.
Bei lokal begrenztem Prostatakrebs stehen mehrere Behandlungen mit kurativer Zielsetzung zur Verfügung. Dazu gehören insbesondere Operation und moderne Formen der Strahlentherapie.
Für die stereotaktische Bestrahlung liegen inzwischen randomisierte Langzeitdaten vor.
In der internationalen Phase-III-Studie PACE-B war eine SBRT in fünf Fraktionen bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem bis intermediärem Risiko hinsichtlich des biochemischen beziehungsweise klinischen Therapieversagens der konventionellen oder moderat hypofraktionierten Strahlentherapie nicht unterlegen.
Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie berücksichtigt die extreme Hypofraktionierung inzwischen ausdrücklich als Therapieoption bei ausgewählten Patienten. Sie weist gleichzeitig darauf hin, dass bei der Therapieentscheidung auch mögliche urogenitale Nebenwirkungen und die individuelle Ausgangssituation berücksichtigt werden müssen.
Auch das ERCM war an der prospektiven deutschen HYPOSTAT-Studie beteiligt. In dieser multizentrischen Phase-II-Studie wurde die robotergestützte SBRT mit dem CyberKnife bei lokalisiertem Prostatakarzinom untersucht. Die finale Analyse zeigte ein günstiges kurzfristiges Toxizitätsprofil für die Behandlung mit 35 Gy in fünf Fraktionen.
Wichtig: Prozentangaben aus klinischen Studien lassen sich nicht als individuelle „Heilungswahrscheinlichkeit“ auf einen einzelnen Patienten übertragen. Die Prognose hängt wesentlich von Tumorstadium, PSA, ISUP-Gruppe und weiteren individuellen Risikofaktoren ab.
Die CyberKnife-Behandlung der Prostata ist eine hochpräzise Form der stereotaktischen Strahlentherapie (SBRT). Sie wird in der Regel gut vertragen und erfolgt ambulant ohne Operation und ohne Vollnarkose. Dennoch können – wie bei jeder Strahlentherapie – Nebenwirkungen auftreten.
Am häufigsten handelt es sich um vorübergehende Reizungen der Harnwege oder des Enddarms. Schwere oder dauerhaft beeinträchtigende Nebenwirkungen sind insgesamt selten.
Während der Behandlung oder in den ersten Tagen und Wochen danach können vor allem Beschwerden beim Wasserlassen auftreten. Dazu gehören:
Diese Beschwerden entstehen durch eine vorübergehende Reizung und Schwellung von Prostata und Harnröhre. Sie bilden sich bei den meisten Patienten wieder zurück und können bei Bedarf medikamentös behandelt werden.
Seltener können vorübergehende Darmbeschwerden auftreten, beispielsweise:
Manche Patienten berichten außerdem über eine vorübergehende Müdigkeit. Viele Patienten können ihren normalen Alltag während und unmittelbar nach der Behandlungsserie weitgehend fortführen.
Eine ausgeprägte neu auftretende Harninkontinenz ist nach einer primären stereotaktischen Bestrahlung der Prostata vergleichsweise selten. Anders als bei einer Operation werden die Prostata und der Schließmuskel nicht chirurgisch entfernt oder durchtrennt.
Vorübergehend können jedoch Veränderungen beim Wasserlassen auftreten. Das individuelle Risiko hängt unter anderem von bereits bestehenden Harnwegsbeschwerden, der Größe der Prostata, früheren Eingriffen an der Prostata und weiteren Begleiterkrankungen ab.
Nach einer Behandlung der Prostata kann sich die Erektionsfähigkeit im Verlauf der folgenden Jahre vermindern. Anders als manche akuten Beschwerden tritt diese Veränderung häufig nicht unmittelbar nach der Behandlung auf.
Wie hoch das individuelle Risiko ist, hängt wesentlich von der Erektionsfähigkeit vor der Behandlung, dem Alter, Gefäß- und Stoffwechselerkrankungen sowie einer eventuell zusätzlich notwendigen antihormonellen Therapie ab.
Eine Einschränkung der Sexualfunktion kann daher nicht vollständig ausgeschlossen werden – auch nicht bei einer hochpräzisen CyberKnife-Behandlung.
Einige Nebenwirkungen können erst Monate oder Jahre nach Abschluss der Bestrahlung auftreten. Möglich sind unter anderem:
Schwere Spätfolgen an Blase oder Darm sind sehr selten, können jedoch nicht vollständig ausgeschlossen werden.
Bei der CyberKnife-Behandlung wird die Lage der Prostata während der Bestrahlung mithilfe implantierter Marker wiederholt bildgestützt kontrolliert.
Positionsveränderungen der Prostata können erkannt und bei der Ausrichtung des Bestrahlungsstrahls berücksichtigt werden. Dadurch kann die Strahlendosis sehr präzise auf das geplante Zielvolumen konzentriert und die Belastung angrenzender Strukturen wie Enddarm und Blase möglichst gering gehalten werden.
Vor jeder Behandlung erstellen Ärzte und Medizinphysiker einen individuellen Bestrahlungsplan. Dabei werden Prostata, Harnröhre, Blase und Enddarm sowie weitere relevante Strukturen berücksichtigt.
Alf Klostermann
In diesem persönlichen Erfahrungsbericht schildert er seinen Weg: von der Diagnose über die Phase der aktiven Beobachtung bis hin zur Entscheidung für die radiochirurgische Therapie. Die ambulante Behandlung mit dem CyberKnife S7 erfolgte in nur drei Sitzungen und verlief vollkommen schmerzfrei und ohne Einschränkungen im Alltag.
Thorsten Stejskahl
Es gibt nichts Besseres. Es ist absolut organerhaltend und frei von irgendwelchen Nebenwirkungen. Keine Impotenz, keine Inkontinenz. Es gibt wirklich ...
Ronald Hörstmann
Die Behandlung meines Prostatakrebses mit der CyberKnife-Methode hat meine Lebensqualität erhalten. Die meisten Sorgen und Ängste hat mir damals der ...
Walter Pfeifer
2012 wurde bei mir ein Prostatakarzinom mit Gleason-Score 7 diagnostiziert, und die Ärzte empfahlen „aktives Beobachten“.
Prostatakrebs kann in unterschiedlicher Aggressivität auftreten. Hierbei sind die Gewebebeschaffenheit und Größe des Tumors sowie die Ausdehnung auf umliegende Strukturen entscheidend für die Prognose.
Einige Prostatakarzinome wachsen langsam und müssen aus diesem Grund nicht primär sofort operiert oder behandelt werden.
Diese werden dann engmaschig kontrolliert. Andere Tumoren sind aggressiver (z. B. Gleason-Score 9 oder 10) und erfordern in der Regel eine zeitnahe Behandlung da diese aufgrund ihrer Tumorbiologie rasch metastasieren können.
Prostatakrebs ist per Definition maligne. Die Tumorbiologie und lokale Ausdehnung entscheiden über Behandlung und Prognose.
Die CyberKnife-Behandlung des Prostatakarzinoms erfolgt in der Regel in fünf Therapiesitzungen an aufeinanderfolgenden Behandlungstagen; in ausgewählten Fällen können auch drei Sitzungen vorgesehen sein. Jede Behandlungseinheit dauert in der Regel etwa 30 Minuten und erfolgt ambulant und nichtinvasiv.
Welche Behandlung am besten geeignet ist, hängt vor allem von Tumorstadium, Risikoprofil, Alter und individuellen Begleiterkrankungen ab.
Die Operation entfernt die Prostata vollständig, ist jedoch mit einem operativen Eingriff und möglichen Folgen wie Harninkontinenz und Erektionsstörungen verbunden.
Die herkömmliche externe Strahlentherapie erfolgt ebenfalls ohne Operation, benötigt jedoch in der Regel mehrere Behandlungstermine über mehrere Wochen.
Die stereotaktische Radiochirurgie mit CyberKnife ermöglicht bei geeigneten Patienten eine hochpräzise, nicht-invasive Behandlung in meist nur fünf Sitzungen, ohne Operation und ohne Vollnarkose.
Bei lokal begrenztem Prostatakrebs können alle drei Verfahren eine wirksame Behandlung ermöglichen. Welche Methode individuell am besten geeignet ist, sollte anhand der Tumorbefunde und persönlichen Situation entschieden werden.
Die häufig geäußerte Aussage, dass nach einer CyberKnife Behandlung der Prostata grundsätzlich keine Operation mehr möglich sei, ist so nicht richtig.
Kommt es nach einer CyberKnife-Behandlung zu einem auf die Prostata begrenzten Tumorrezidiv, kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten eine sogenannte Salvage-Prostatektomie in Betracht gezogen werden. Dabei wird die Prostata nach vorausgegangener Bestrahlung operativ entfernt.
Eine solche Operation ist allerdings anspruchsvoller als eine primäre Prostatektomie. Durch die vorausgegangene Behandlung können sich Gewebeveränderungen und Vernarbungen entwickeln, die den Eingriff erschweren und das Risiko insbesondere für Harninkontinenz, Erektionsstörungen und andere operative Komplikationen erhöhen können. Eine Salvage-Prostatektomie sollte deshalb in einem entsprechend erfahrenen Zentrum durchgeführt werden.
Neben einer Operation stehen bei einem lokal begrenzten Rezidiv heute – abhängig von Befund, Tumorbiologie und Vorbehandlung – auch weitere lokale Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Welche Therapie im Fall eines Rezidivs geeignet ist, wird individuell anhand von PSA-Verlauf, moderner Bildgebung, gegebenenfalls einer erneuten Biopsie und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten entschieden.
Akute Beschwerden treten typischerweise kurz nach der Behandlung oder innerhalb der ersten Wochen danach auf. Beschwerden der Harnwege können vorübergehend zunächst etwas zunehmen und anschließend wieder abklingen. Der individuelle Verlauf ist unterschiedlich.
Die eigentliche CyberKnife-Bestrahlung ist schmerzfrei. In den Tagen oder Wochen nach der Behandlung können Reizbeschwerden beim Wasserlassen oder im Bereich des Enddarms auftreten.
Viele Patienten können ihren normalen Alltag während und nach der ambulanten Behandlungsserie weitgehend fortführen. Ob und wann stärkere körperliche Belastungen sinnvoll sind, hängt von der individuellen Situation und eventuell auftretenden Beschwerden ab.
Eine erektile Dysfunktion kann nach jeder Form der Bestrahlung der Prostata auftreten. Das Risiko entwickelt sich häufig über Jahre und hängt stark von Alter, Ausgangsfunktion und Begleiterkrankungen ab. Eine dauerhafte Erhaltung der Potenz kann deshalb nicht garantiert werden.
Eine ausgeprägte neu auftretende Inkontinenz ist nach primärer Prostata-SBRT sehr selten. Vorübergehender Harndrang, häufigeres Wasserlassen oder ein schwächerer Harnstrahl treten dagegen häufiger auf.
Das individuelle Nebenwirkungsrisiko lässt sich nicht allein anhand der Diagnose Prostatakrebs vorhersagen. Entscheidend sind unter anderem Prostatavolumen, bestehende Beschwerden beim Wasserlassen, Voroperationen, Alter, Begleiterkrankungen und der individuelle Bestrahlungsplan.
Vor einer CyberKnife-Behandlung im ERCM werden deshalb die vorhandenen Befunde geprüft und mögliche Vorteile und Risiken der Therapie individuell mit dem Patienten besprochen.
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