Ossäre Metastasen der Wirbelsäule sind sekundäre maligne Tumoren, die sich in Wirbelkörpern, den Pedikeln, den dorsalen Elementen oder im epiduralen Raum ansiedeln. Die Wirbelsäule ist die häufigste Lokalisation von Knochenmetastasen. Etwa 70 % aller Krebspatienten entwickeln im Krankheitsverlauf Knochenmetastasen, und die Wirbelsäule ist dabei bevorzugt betroffen.
Man unterscheidet drei grundlegende Metastasentypen nach ihrem radiologischen Erscheinungsbild:
Eine gefürchtete Komplikation ist die epidurale Rückenmarkskompression (Metastatic Spinal Cord Compression, MSCC), die zu irreversiblen neurologischen Ausfällen führen kann und als onkologischer Notfall gilt.
Häufigkeit des Wirbelsäulenbefalls nach Primärtumor:
Die Symptomatik von Wirbelsäulenmetastasen ergibt sich aus der Lokalisation, der Ausdehnung und dem Ausmaß der knöchernen und neurologischen Beteiligung. Häufig sind mehrere Symptome gleichzeitig vorhanden.
Die Metastatic Spinal Cord Compression (MSCC) ist ein onkologischer Notfall. Neue oder progrediente Paresen, Blasenentleerungsstörungen oder rasch zunehmende Rückenschmerzen erfordern eine sofortige MRT-Diagnostik und Therapieeinleitung innerhalb von 24 Stunden. Jede Stunde zählt: Je früher behandelt wird, desto besser ist der Erhalt der neurologischen Funktion.
Die Diagnostik bei Wirbelsäulenmetastasen verfolgt drei Ziele- die Bestätigung, es sich um eine Metastase handelt, Beurteilung der Stabilität der Wirbelsäule und die Planung der optimalen Therapie. In der Regel ist ein multimodales Bildgebungskonzept erforderlich.
Der Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)bewertet anhand von sechs Kriterien die tumorbezogene Instabilität der Wirbelsäule (Gesamtpunktzahl 0–18):
Die Therapie von Wirbelsäulenmetastasen ist interdisziplinär und richtet sich nach Primärtumor, Histologie, Ausmaß des Befalls, Stabilität, epiduraler Kompression und dem Allgemeinzustand des Patienten. Folgende Verfahren stehen zur Verfügung – häufig in Kombination.
Spine SBRT ist heute bei ausgewählten Wirbelsäulenmetastasen ein evidenzbasierter Standard (RTOG 0631, DEGRO-Empfehlungen).
Die hohe Präzision des CyberKnife-Systems erlaubt die Applikation hoher Einzeldosen bei gleichzeitiger optimaler Schonung des angrenzenden Myelons. Durch die kontinuierliche Röntgen-basierte Echtzeit-Lageprüfung – ohne die bei Lungentumoren relevante Atemwegsproblematik – wird eine submillimetergenaue Bestrahlung der Wirbelsäule gewährleistet. Der robotergestützte Lineararm ermöglicht steile Dosisgradienten an der Grenze zum Rückenmark. Strenge Dosisbegrenzung am Myelon (maximale Punktdosis ≤ 14 Gy (Einzeitbestrahlung) bzw. ≤ 20 Gy (3 Fraktionen). Diese Grenzen werden in der Bestrahlungsplanung stets eingehalten.
Sinnvoll bei:
Nein – die Eignung für SBRT hängt von mehreren Faktoren ab:
Ein epiduraler Kompressionsgrad Bilsky 3 zum Beispiel, erfordert in der Regel zunächst eine operative Dekompression (Separation Surgery), bevor das CyberKnife eingesetzt werden kann. Optimal geeignet sind Metastasen mit einem Bilsky-Score 0–1 und einem SINS-Score von 0–12.
Eine Schmerzlinderung tritt häufig innerhalb von 1–4 Wochen nach der Behandlung ein. Bis zu 80 % der Patienten berichten insgesamt über eine deutliche Schmerzreduktion. In den ersten 3–5 Tagen nach der Bestrahlung kann es vorübergehend zu einem kurzfristigen Schmerz-Flare kommen, der auf ein temporäres Ödem zurückzuführen ist. Kortikosteroide können diesen Effekt lindern.
In der Regel werden 1–3 befallene Segmente pro CyberKnife Sitzung behandelt. Bei mehreren voneinander getrennten Läsionen können diese ggf auch in einer Sitzung bestrahlt werden (sog. Multi-target-Behandlung). Bei ausgedehnterem Befall wird das Vorgehen individuell im Tumorboard festgelegt – gegebenenfalls auch in Kombination mit systemischer Therapie oder konventioneller Strahlentherapie weiterer Regionen.
In vielen Fällen ja. Die kumulative Vorbestrahlung des Rückenmarks muss aber berücksichtigt werden. Die Präzision des CyberKnife erlaubt eine gezielte Re-Bestrahlung mit deutlich geringerem Myelonrisiko als bei konventioneller Technik. Die kumulativen Dosisgrenzen am Myelon werden hierbei exakt berechnet. Jeder Re-Bestrahlungsfall wird zusätzlich im interdisziplinären Tumorboard besprochen.
Das Risiko einer strahleninduzierten Myelopathie liegt bei korrekter Dosisplanung unter 1 %. Die Präzision des CyberKnife ist dabei entscheidend:
Durch steile Dosisgradienten direkt an der Grenze zum Rückenmark kann die Tumordosis hoch gehalten werden, ohne die Toleranzdosis des Myelons zu überschreiten. Am ERCM werden strenge Dosisgrenzwerte eingehalten (maximale Punktdosis Myelon: ≤ 14 Gy bei Einzeitbestrahlung, ≤ 20 Gy bei 3 Fraktionen).
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